Inscrição – Lar S. Salvador Saúde

DADOS PESSOAIS DO UTENTE

Nome

Nacionalidade

NIF

Data de nascimento

Morada

Telefone

Telemóvel

NISS

Número do SNS

DEPENDÊNCIA DO UTENTE

Nível de dependência do utente:

Autónomo

Necessita de apoios na vida quotidiana e no apoio à mobilidade

Dependente para a satisfação das necessidades básicas

Incapacidades:

Mental Visual Auditiva Motora

É portador de doença(s) crónica(s)? Se sim, indique qual/quais:

DADOS DO FAMILIAR RESPONSÁVEL

Nome

Morada completa

Telefone

Telemóvel

Filiação

DOCUMENTOS

Documento de Identificação (BI, Cartão de Cidadão)

(em PDF ou JPG - tamanho máximo 4MB)

NIF

(em PDF ou JPG - tamanho máximo 4MB)

DECLARAÇÃO

Declaro que são verdadeiras as informações acima prestadas